-Pflanzenschutzdienst- Lötzener Straße 3 28207 Bremen Tel. 0421-361-10689 Fax. 0421-361-16644 E-Mail: hans.puckhaber@lmtvet.bremen.de
Vermerk des Pflanzenschutzdienstes: Az.:	Eingang:

Antrag

auf Ausnahmegenehmigung gemäß § 12 Abs. 2 des Pflanzenschutzgesetzes zur Anwendung von Pflanzenschutzmitteln

Antragsteller

Name, Vorname
Firma, Körperschaft etc.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon	Telefax	E- Mail

Antragsteller ist gleichzeitig Rechnungsempfänger. Sollte der Antragsteller nicht der Rechnungsempfänger sein, bitte gesondert vermerken.

Verfügungs- oder Nutzungsberechtigter der beantragten Fläche

Name, Vorname
Firma, Körperschaft etc.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon	Telefax	E- Mail

Angaben zum Anwender der Pflanzenschutzmittelmaßnahme

Anwendung durch eigenes Personal

Antragsteller als beauftragter Anwender

Anwendung durch eine beauftragte Firma

Name, Vorname
Firma
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon	Telefax	E- Mail

Sachkundenachweis ist beigefügt

Sachkundenachweise liegen dem Pflanzenschutzdienst vor

Ort(e) der Anwendungsfläche

4.1.	Es werden genaue Angaben über die Lage und der Nutzungsart der zu behandelnden Fläche benötigt

Genaue Angabe über den Ort der Anwendung (Straße, Haus Nr. / Gemarkung/Flur/Liegenschaftskarte)
Nutzungsart der beantragten Fläche (z. B. Gleisanlagen, Wege und Plätze, Flächen die für die Allgemeinheit bestimmt sind, Betriebsgelände)
Größe der Anwendungsfläche (ha, m²)

Ein Lageplan ist dem Antrag beigefügt	b)	Ein Lageplan ist dem Antrag nicht beigefügt

Begründung warum dem Antrag kein Lageplan beigefügt wurde

4.2.	In dem Lageplan sind die Flächen bzw. Objekte die zu behandeln sind vollständig und eindeutig farblich zu kennzeichnen

4.3.	Liegt die beantragte Fläche in einem Schutzgebiet (Wasserschutzgebiete, Naturschutzgebiete, Landschaftsschutzgebiete usw.)?

Ja	Nein

In dem Lageplan sind gefährdete Gebiete (oberirdische Gewässer, Wasserschutzgebiete, Naturschutzgebiete, Landschaftsschutzgebiete usw.) mit der Entfernungsangabe zum Anwendungsgebiet farblich hervorzuheben und zu Kennzeichnen.

4.4.	Beschaffenheit der zu behandelnden Fläche (Pflaster, Schotter, Grandex, Rasen usw.)

Beschaffenheit

4.5.	Besteht eine Abschwemmungsgefahr bei der Anwendung des Pflanzenschutzmittels in Oberflächengewässer oder in die Kanalisation?

Ja	Nein

Anmerkung

Zweck der Anwendung

(eine ausführliche Begründung ist für eine Genehmigung unabdingbar, ggf. auf gesonderten Blatt fortführen)

5.1.	Vordringlicher Zweck

Begründung

5.2.	Warum ist eine Alternative zum Pflanzenschutzmitteleinsatz nicht zumutbar?

Begründung

Angaben zum vorgesehenem Pflanzenschutzmittel

Handelsname	Zulassungs- Nr.
Wirkstoff
Aufwandmenge
Anwendungszeitpunkt
Anwendungshäufigkeit
Anwendungstechnik (Spritzen, Sprühen, Streichen usw.)

Ich/Wir beantrage/n die Genehmigung zur Anwendung von Pflanzenschutzmitteln außerhalb von landwirtschaftlich, forstwirtschaftlich und gärtnerisch genutzten Flächen gemäß § 12 Abs. 2 Pflanzenschutzgesetz. Ich/Wir erkläre/n weiterhin, dass alle Angaben bezüglich gefährdeter Flächen (siehe 4.3.) ordnungsgemäß und wahrheitsgetreu gemacht wurden.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlagen:
Kopie der Sachkunde	wird nachgereicht
Lageplan der Anwendungsfläche	wird nachgereicht

Hinweis:

Werden mehrere Flächen beantragt, können diese tabellarisch mit der genauen Bezeichnung, Flächengröße und der Nummerierung passend zum Kartenmaterial beigefügt werden.

Pflanzenschutzgesetz = PflSchG In der Fassung der Bekanntmachung vom 6. Februar 2012 in aktueller Fassung

Pflanzenschutz-Sachkundeverordnung vom 27. Juni 2013 (BGBl. I S. 1953) in aktueller Fassung