Antragsteller

Vorname + Name:

Straße:

Wohnort:

Telefon:

An den

Lebensmittelüberwachungs-, Tierschutz-

und Veterinärdienst des Landes Bremen

Lötzener Str. 3

28207 Bremen

Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 11 Abs. 1 Tierschutzgesetz (ausgenommen Tierbörsen, Zirkusse, wandernde Tierschauen)
1. Erlaubnispflichtige Tätigkeit
A	Halten von Tieren in einem Tierheim oder einer ähnlichen Einrichtung Halten von Tieren in einem zoologischen Garten oder einer anderen Einrichtung, in der Tiere gehalten und zur Schau gestellt werden Ausbildung von Hunden zu Schutzzwecken für Dritte oder Unterhalten von Einrichtungen hierfür Verbringen oder Einführen von Wirbeltieren, außer Nutztieren, in das Inland zum Zwecke der Abgabe oder Vermittlung solcher Tiere
B	im Falle der Gewerbsmäßigkeit Züchten oder Halten von Wirbeltieren, außer landwirtschaftlichen Nutztieren und Gehegewild Handel mit Wirbeltieren Unterhalten eines Reit- oder Fahrbetriebs Zur Schau stellen von Tieren (ohne Zirkusse und wandernde Tierschauen) Bekämpfen von Wirbeltieren als Schädlinge Ausbilden von Hunden für Dritte oder Anleitung der Ausbildung der Hunde durch den Tierhalter
2. Angaben zur Person
Antragsteller(in)	Verantwortliche(r)
Name, Vorname, Geburtsname:
antragstellende Einrichtung, Verein, Organisation o.ä.
Geburtsdatum, Geburtsort:
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefon, Fax, E-Mail):
Verfügen Sie über eine Ausbildung für das Halten, Pflegen oder Züchten von Tieren? (z. B. Tierpfleger etc.):	ja nein Zeugnis oder Bescheinigung ist beigefügt wird nachgereicht	ja nein Zeugnis oder Bescheinigung ist beigefügt wird nachgereicht
Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde, nicht älter als 6 Monate: (ggf. bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)	liegt vor wurde beantragt am:	liegt vor wurde beantragt am:
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister, nicht älter als 6 Monate: (ggf. bei der Wohnsitzgemeinde beantragen)	liegt vor wurde beantragt am:	liegt vor wurde beantragt am:
Für die beantragte erlaubnispflichtige Tätigkeit ist verantwortlich:	der Antragsteller	der sonstige Verantwortliche
Ist gegen Sie in den letzten 5 Jahren ein Verfahren wegen Verstößen gegen das Tierschutz-, Tierseuchen- oder Artenschutzrecht oder ein anderes landesrechtliches Gesetz durchgeführt worden oder derzeit anhängig?	nein ja, bei folgender Behörde: Aktenzeichen/Zeitraum:	nein ja, bei folgender Behörde: Aktenzeichen/Zeitraum:
Fachbezogene Tätigkeiten und Fortbildungen: (Bitte Nachweise beifügen)

3. Angaben zum Betrieb
Art der Tätigkeit:
Antragsgrund: Neuerrichtung Erlaubnis erforderlich nach Rechtsänderung (z. B. gewerbsmäßiges Ausbilden von Hunden) Übernahme von (Name des Vorgängers):
ggf. bisherige Bezeichnung des Betriebes:	Betriebssitz (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, ggf. Flurstücks-Nr.):
Ist die Mitarbeit weiterer verantwortlicher Personen im Betrieb vorgesehen? nein ja (Sachkundenachweis beifügen) Name:	Ist die Beschäftigung von Personal vorgesehen? nein ja voraussichtliche Personenzahl:
Nähere Angaben über die Betriebsräume und Einrichtungen (Beschreibung der Tierhaltungseinrichtung, Grundrissplan) Hierbei sind alle für das Züchten, Halten und Unterbringen (auch vorübergehend) genutzten Räume sowie Futtervorratsräume etc. anzugeben!
Anzahl	Bezeichnung der Räume (z. B. Stallung)	Lage *	Grundfläche in m²	Höhe in m
* K = Keller; E = Erdgeschoß; N = Nebengebäude; KN = Kellerraum im Nebengebäude; NE = Nebengebäude-Erdgeschoß usw.
4. Angaben über die maximale Anzahl der Tiere und die jeweilige Tierart (soweit zutreffend)
Tierzahl:	Tierarten, Rassen:
Umfang der vorgesehenen Tätigkeit (z. B. tägl./ wöchentlich – Anzahl der Stunden), ggf. Beiblatt verwenden:	Zur Bekämpfung von Wirbeltieren als Schädlinge wird Folgendes verwendet:
Tierarten	Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen: (ggf. Beiblatt anfügen)
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller(in):
Ich erkläre mich hiermit bereit, gemäß vorstehendem Antrag als Verantwortliche/r tätig zu werden. Ich versichere, dass ich die mich betreffenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht. Ort, Datum: Unterschrift Verantwortliche(r):